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TEAM 2013

 

BULLETIN D’ADHESION 2013

N°__________

 

NOM : ______________________________________________________________________________________________________________________________

 

PRENOM : __________________________________________________________________________________________________________________________

 

ADRESSE POSTALE : _________________________________________________________________________________________________________________

  

CODE POSTAL : _____________________________________________

 

VILLE : _____________________________________________________

 

NUMERO DE TELEPHONE : _____________________________________

 

PORTABLE : _________________________________________________

 

ADRESSE MAIL : _____________________________________________________________________

 

DATE DE NAISSANCE : _________________________________________

 

PAIEMENT 2013 :

 PACK TOUT INCLUS :                                                                             1144 € + ADHESION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2012)

PACK TLK CHALLENGE 2012 :                                                                        605 € + ADHESION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2012)

ADHESION SEULE :                                                                                  50 € (ou 30 € si participation au repas 2012)

                  CHEQUE – NOMBRE DE CHEQUES______

                  ESPECES